ATEST Ochrona Pracy

20 października 2017 r.

[Najnowszy numer] [Prenumerata] [Spis treści]     

 

ATEST 8/2017

Borelioza to wciąż problem, cz. 1 

Kleszcz

Większość Polaków nawet nie wie o istnieniu boreliozy, a ci, którzy o niej słyszeli, kojarzą ją wyłącznie z rumieniem na skórze po ukąszeniu kleszcza. Kleszcze - pasożyty zaliczane do gromady pajęczaków - stanowią duże zagrożenie dla zdrowia człowieka.

Cykl rozwojowy kleszcza trwa około 3 lat. Samica składa jaja, z których wylegają się larwy o wielkości ok. 0,8-0,9 mm. Dla nich żywicielami są małe zwierzęta: gady, ptaki i małe ssaki. Larwy przekształcają się w tzw. nimfy, które są niemal przezroczyste i nieco większe, ich wielkość to około 1,2-1,5 mm. Dla nich żywicielami są średniej wielkości ssaki. Nimfy przechodzą ostateczną metamorfozę i przekształcają się w dorosłe osobniki (imago) - samice lub samce, które są zdolne do reprodukcji. Samice zwykle są większe (ok. 2-5 mm) i dwubarwne. Z tyłu głowy mają czarno- -brązową tarczkę, a reszta ich odwłoku jest pomarańczowa, a nawet czerwona. Samiec natomiast jest jednobarwny i mniejszy od samicy, ma ok. 2-3 mm. Samce nie żerują albo robią to niezwykle rzadko, natomiast samice żerują na ludziach i dużych zwierzętach, a jako dorosłe osobniki składają około 2000 jaj, po czym giną i cykl rozwojowy kleszcza zaczyna się od początku [1].

Występowanie kleszczy

Kleszcze zwykle bytują na polnych gryzoniach i dziko żyjących zwierzętach, nierzadko na zwierzętach domowych, takich jak psy, koty, krowy, konie, owce, kozy a nawet ptaki. Na świecie jest ponad 800 gatunków kleszczy, z których 21 zamieszkuje na terenach Polski. Najczęściej występujące w Polsce gatunki to kleszcz pospolity (Ixodes ricinus) oraz kleszcz łąkowy (Dermacentor reticulatus) [2]. Kleszcze zamieszkują lasy liściaste i mieszane z wilgotną ściółką i bogatym poszyciem, obszary położone blisko łąk, pastwisk i pól uprawnych. Można je spotkać na terenach podmokłych, porośniętych trawami, na skwerach, działkach a nawet w parkach miejskich. Na ich rozwój dobrze wpływa duża wilgotność i wysoka temperatura. Wystarczy temperatura od 7 do 12oC, aby kleszcze się przebudziły i były aktywne. Oczywiście w okresach chłodniejszych jest ich znacznie mniej i są mniej aktywne, ale ciągle mogą atakować i zakażać. W chwili ukąszenia kleszcze wstrzykują substancje znieczulające, przez co sam moment ich wkłucia jest nieodczuwalny. Tylko 30% osób zakażonych przyznaje, że zauważyło ukąszenie przez kleszcza [3]. Zakażenie następuje w wyniku przedostania się śliny, wymiotów albo odchodów kleszcza, które zawierają bakterie. Nimfy są zakażone w znacznie większym stopniu niż pozostałe postaci kleszczy, zawierają od 10 do 20 razy więcej bakterii, dlatego najwięcej zachorowań obserwuje się w okresie żerowania nimf, czyli od maja do sierpnia, a 80% przypadków występuje w czerwcu i lipcu [4].

Borelioza

Borelioza jest przewlekłą, wielopostaciową i wieloukładową chorobą wywołaną przez spiralną, beztlenową bakterię - krętka z gatunku Borrelia. W Polsce do gatunków najczęściej występujących należą Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii i Borrelia garini, które łącznie noszą nazwę Borrelia burgdorferi sensu lato [5].

Borelioza zwana jest chorobą z Lyme lub krętkowicą kleszczową. Przebiega w trzech fazach. Pierwsza faza określana jest jako wczesna - zlokalizowana i może trwać od 3 do 40 dni po ukąszeniu przez kleszcza. Druga faza określana jest jako wczesna - rozsiana i występuje po kilku tygodniach lub kilku miesiącach od momentu zakażenia. Trzecia faza określana jest jako późna - przewlekła. Pojawia się w okresie od roku do kilku lat od momentu ukąszenia przez kleszcza, zazwyczaj nie wcześniej niż 2-3 lata od incydentu [4].

Najbardziej narażone na ukąszenia kleszczy są osoby zawodowo związane z przebywaniem w lesie (leśnicy, drwale, myśliwi), rolnicy wykonujący prace przy produkcji zwierzęcej, zwłaszcza przy produkcji pasz dla zwierząt, ogrodnicy wykonujący prace przy produkcji roślinnej. Narażone są też osoby pracujące na sieciach elektroenergetycznych zlokalizowanych w pobliżu terenów zalesionych, łąk i pól uprawnych, osoby zatrudnione przy pracach melioracyjnych oraz w zieleni miejskiej. Również lekarze weterynarii, żołnierze przebywający na poligonach oraz pracownicy straży granicznej i policji. Nie sposób nie wymienić tutaj osób zbierających grzyby i runo leśne, mieszkańców terenów zalesionych i obszarów podmokłych, a także osób wyjeżdżających do gospodarstw agroturystycznych, na plenerowe wycieczki, spacerujących po lesie, łąkach, parkach, uprawiających działki oraz różne sporty (np. golf).

Objawy choroby

W wielu przypadkach początek choroby bywa bezobjawowy. Bakteria może wejść w stan utajenia i wówczas mimo istnienia zakażenia nie występują żadne objawy kliniczne. Ale stan taki w każdej chwili może przejść w aktywną postać choroby. Najczęściej objawy choroby pojawiają się w przeciągu od 1 do 4 tygodni, ale czasami pojawiają się już po 3 dniach. Jedynym typowym objawem boreliozy jest rumień wędrujący (erythema migrans), który opisywano już pod koniec XIX wieku [4]. Objaw ten znany jest też pod nazwą "bawole oko" i jest to jedyny objaw boreliozy, który nie wymaga potwierdzenia zakażenia testem diagnostycznym. Stanowi bezwzględne wskazanie do przeprowadzenia leczenia antybiotykami. Objaw ten ma postać charakterystycznej zmiany rozprzestrzeniającej się wokół miejsca ukąszenia kleszcza, pojawia się zwykle kilka dni po ukąszeniu i utrzymuje się od kilku dni do kilku miesięcy. U dorosłych najczęściej lokalizuje się na kończynach i tułowiu, u dzieci natomiast na głowie i szyi [6]. Występuje u około 50% chorych [7]. Poza rumieniem wędrującym objawem może być tzw. berliozowy chłoniak limfocytowy skóry (borrelial lymphocytoma), który pojawia się w kilka tygodni do 10 miesięcy od kontaktu z zakażonym kleszczem. Jest to niebolesny, czerwono-niebieskawy guzek zlokalizowany najczęściej na małżowinie ucha, brodawce sutkowej lub mosznie. Występuje jednak bardzo rzadko, u około 1% chorych, częściej u dzieci niż dorosłych [4]. W zakażeniu krętkiem boreliozy może pojawić się także zanikowe zapalenie skóry kończyn, które stanowi jeden z najbardziej charakterystycznych objawów trzeciego stadium choroby. Często objawami zakażenia są dolegliwości grypopodobne, które mogą nasuwać podejrzenie innej choroby. Najczęściej pojawiają się złe samopoczucie, bóle głowy, zmęczenie, bóle mięśniowo-stawowe, gorączka, dreszcze, bóle gardła, bóle mięśni, poty z nieznanych przyczyn, a nawet wymioty. W niektórych przypadkach mogą pojawić się objawy reumatologiczne (kostno-stawowe), takie jak obrzęki stawów łokciowych i kolanowych oraz bóle w okolicach stawów barkowych. Dolegliwości kostno-stawowe obserwuje się u 3-25% chorych [8]. Rzadsze są objawy o charakterze kardiologicznym, takie jak zaburzenia rytmu serca w zakresie przewodnictwa w postaci bloków przedsionkowo- komorowych, duszności, kołatania serca, obrzęki kończyn dolnych, nadmierne zmęczenie, kaszel, zapalenie mięśnia sercowego lub zapalenie osierdzia. Dolegliwości kardiologiczne występują u 0,5- 4% pacjentów, przy czym częściej występują u mężczyzn niż kobiet [8]. Najgorsze i najbardziej dotkliwe są objawy neurologiczne. Na pierwszym planie znajdują się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia kręgowego o przebiegu podobnym do stwardnienia rozsianego. Często występują bóle głowy, sztywność karku, zaburzenia czucia, zmiany nastroju, wahania temperatury, bóle korzeniowe, problemy z mówieniem, niedowłady kończyn, upośledzenie pamięci i koncentracji, rozdrażnienie, senność, zmiany osobowości oraz porażenie nerwów obwodowych twarzy, nawet paraliż. Zwykle niedowład nerwów twarzowych pojawia się z jednej strony, a po kilku tygodniach obejmuje również drugą stronę. Znane są też objawy ze strony układu pokarmowego oraz narządu wzroku i słuchu [4].

Diagnostyka boreliozy i postępowanie terapeutyczne

Żaden z dostępnych testów diagnostycznych wykonywanych w przypadku podejrzenia boreliozy nie jest doskonały i jednoznacznie nie potwierdza ani nie wyklucza jej występowania, dlatego zaleca się przeprowadzenie dwuetapowej diagnostyki. W pierwszym etapie zaleca się wykonanie testu immunoenzymatycznego ELISA (Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay) wykrywającego przeciwciała klasy IgM i IgG, które pojawiają się w surowicy krwi kilka tygodni po zakażeniu [4]. Do tego celu może być wykorzystany również test enzymoimmunofluorescencyjny ELFA (Enzym-Linked Fluourescent Assay), który jest nieco nowszą wersją testu ELISA. Oba działają w podobny sposób, ale test ELFA jest dokładniejszy. Uzyskanie negatywnego wyniku testem ELISA lub ELFA oznacza, że nie wykryto przeciwciał. Jednak w początkowej fazie zakażenia uzyskanie negatywnego wyniku testu może oznaczać, że nie zostały jeszcze wytworzone przeciwciała przez organizm człowieka. Jest to tzw. okno serologiczne i wówczas zaleca się powtórzenie badania po około 4 tygodniach. Uzyskanie wyniku wątpliwego, czyli granicznego, oznacza wykrycie śladowej ilości przeciwciał i wówczas badanie należy potwierdzić testem Western-blot. Natomiast uzyskanie pozytywnego wyniku testem ELISA lub ELFA oznacza, że wykryto przeciwciała. Jednak zdarza się, że w teście tym występuje reakcja pozytywna przeciwciał skierowanych przeciwko bakteriom z rodziny krętków, a nie konkretnemu gatunkowi Borrelia. Jest to tzw. reakcja krzyżowa i dlatego pozytywne wyniki należy zawsze potwierdzić testem Western- blot, który pozwala na potwierdzenie pozytywnych wyników lub wyeliminowanie fałszywie pozytywnych wyników testów ELISA lub ELFA. Metodą Western-blot wykrywa się około 95% zakażeń powstałych w krótszym czasie niż 28 dni i więcej niż 99% infekcji trwających dłużej niż 90 dni [7]. Pozytywny wynik testu Western-blot nie oznacza jeszcze choroby, zwłaszcza że przeciwciała mogą pochodzić z przebytej wcześniej infekcji. Dlatego zawsze wyniki powinien interpretować specjalista, biorąc pod uwagę wywiad i wszystkie objawy kliniczne.

Sporo kontrowersji budzą nowoczesne metody służące do diagnozowania choroby, takie jak metoda PCR (Polymerase Chain Reaction), LTT (Lymphocyte Transformation Test), LDA (Lyme Dot-Blot Antygen Assay), LUAT (Lyme Urine Antigen Test; metoda niedostępna w Europie) oraz badania histopatologiczne i hodowle komórkowe [7]. Ponieważ są one bardzo kosztowne, to wykorzystuje się je tylko w badaniach naukowych. Obecnie trwają prace nad wprowadzeniem testu Q-RIBb (Quantitative Rapid Identification of Borrelia burgdorferi), wykorzystującego fluorescencyjne znakowanie przeciwciał. Jak dotąd testem tym uzyskano wyniki pozytywne u 100% pacjentów z potwierdzoną boreliozą [4].

Ze względu na dużą liczbę objawów, które mogą nasuwać podejrzenie innych chorób, postępowanie terapeutyczne w przypadku boreliozy jest trudne. Znane towarzystwa medyczne na świecie są zgodne, co do rodzaju stosowanych antybiotyków, natomiast podają sprzeczne informacje na temat czasu trwania terapii. Europejskie Stowarzyszenie ds. Walki z Boreliozą (EUCALB - European Union Concerted Action on Lyme borreliosis) zaleca leczenie antybiotykami trwające od 10 do 30 dni. Zdaniem EUCALB krótkie leczenie jest korzystniejsze, wygodniejsze i bezpieczniejsze, a poza tym chroni organizm przed wytworzeniem się bakterii opornych. Z kolei Stowarzyszenie Amerykańskich Lekarzy Chorób Zakaźnych (IDSA - Infectious Diseases Society of America) nie zaleca wykonywania badań diagnostycznych ani podawania antybiotyków z wyjątkiem tych przypadków, w których kleszcz należał do gatunku Ixodes scapularis, przebywał w skórze człowieka ponad 36 godzin, od jego usunięcia upłynęło mniej niż 72 godziny i na terenie, na którym doszło do ukąszenia, co najmniej 20% kleszczy jest zakażonych krętkiem z gatunku Borrelia. Międzynarodowe Stowarzyszenie Boreliozy i Chorób Odkleszczowych (ILADS - The International Lyme and Asscociated Diseases Society) neguje rekomendacje IDSA i EUCALB. Zaleca agresywną antybiotykoterapię, którą należy rozpocząć już w momencie przedo stania się bakterii Borrelia do organizmu człowieka. Zaleca antybiotykoterapię skojarzoną, zaczynając od antybiotyku doustnego. ILADS uważa, że czas terapii nie może być z góry założony, lecz powinien być uzależniony od ciężkości choroby, stanu klinicznego pacjenta, jego wieku oraz chorób mu towarzyszących. W Polsce obowiązują rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, które zalecają antybiotykoterapię trwającą od 21 do 28 dni. Nie istnieje jeden uniwersalny antybiotyk, którego zastosowanie przyniosłoby zadowalający efekt. To lekarz powinien decydować o rodzaju antybiotyku i jego dawkowaniu, biorąc pod uwagę ciężkość choroby, czas jej trwania oraz kondycję układu odpornościowego osoby zainfekowanej. W leczeniu stosuje się antybiotyki: doustnie - doksycyklinę i amoksycylinę oraz dożylnie - cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym, metronidazol, czasami penicylinę. Im szybciej leczenie zostanie rozpoczęte tym większa jest szansa na całkowite wyleczenie. Natomiast im dłuższy i cięższy jest przebieg choroby, tym mniejsze są szanse na całkowite ustąpienie jej objawów i regenerację organizmu [4].

Ocena skuteczności leczenia

W monitorowaniu skuteczności zastosowanego leczenia istotne jest ilościowe oznaczenie przeciwciał skierowanych przeciwko białku VlsE - Variable major protein-like sequence, Expressed [12, 13]. Do tego celu wykorzystuje się test Lyme Trace, który nie jest uwzględniony w żadnych kryteriach rozpoznawania boreliozy, dlatego należy traktować go jako badanie dodatkowe. Ponieważ celem tego badania jest monitorowanie leczenia, a konkretnie stężenia przeciwciał anty-VlsE, dlatego jednokrotne wykonanie tego testu nie ma sensu. Test należy wykonać trzykrotnie: przed wdrożeniem leczenia antybiotykami, ale po wykonaniu badań diagnostycznych, następnie po 6 miesiącach i po 12 miesiącach po zakończeniu leczenia. Uważa się, że 4-krotny spadek poziomu przeciwciał w stosunku do poziomu przed leczeniem świadczy o skutecznej antybiotykoterapii [12].

Problem osób pracujących w terenie

Każdego roku w Polsce odnotowuje się wiele zachorowań na boreliozę. Kleszcze będące nosicielami krętków z gatunku Borrelia występują na terenie całego kraju. Obserwowany wzrost liczby przypadków boreliozy spowodował, że została ona uznana za chorobę zawodową. Wymieniona jest w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (t.j.: DzU z 2013 r., poz. 1367). Dodatkowo podlega ona obowiązkowemu zgłaszaniu na podstawie załącznika nr 1 do ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (t.j.: DzU z 2016 r., poz. 1866, ze zm.). W Polsce obowiązkową rejestrację boreliozy rozpoczęto dopiero w 1996 r. Od tego czasu liczba zachorowań na boreliozę rośnie (ryc. 1).

Ryc. 1.
Ryc. 1. Zapadalność na boreliozę w Polsce w latach 1996-2016 (źródło: opracowanie własne na podstawie informacji pochodzących ze sprawozdań jednostek zobowiązanych do przekazywania danych do urzędów statystycznych)

W 1996 r. w Polsce odnotowano 751 przypadków zachorowań na boreliozę, natomiast w 2016 r. aż 17 852 przypadki, przy czym dane te obejmują tylko okres od 1 stycznia do 15 listopada. Dla porównania: w 2015 r. odnotowano w Polsce 13 624 przypadki boreliozy, w 2014 r. - 13 870, w 2013 r. - 12 762, w 2010 r. - 10 313; w pozostałych latach liczba zgłoszonych przypadków boreliozy nie przekraczała 10 tys. rocznie. W ciągu ostatnich 20 lat zaobserwowano prawie 25-krotny wzrost liczby zachorowań na boreliozę [6]. Przyczyn wzrostu zachorowalności należy poszukiwać w okresowej migracji ludności, przesiedleniach związanych z budową dróg i otwarciem nowych szlaków komunikacyjnych, zmianach klimatu, stale zmieniającym się obszarze bytowania kleszczy oraz wydłużaniu okresu ich żerowania, a także migracji zwierząt przenoszących zakażone kleszcze na obszary, na których krętki z gatunku Borrelia dotychczas nie występowały. Niestety ze względu na niespecyficzne i rozciągnięte w czasie objawy wiele przypadków boreliozy może być zgłaszanych ze znacznym opóźnieniem.

Zestawienie corocznych danych dotyczących boreliozy i chorób zakaźnych lub pasożytniczych albo ich następstw - jako chorób zawodowych - na ryc. 2.

Ryc. 2.
Ryc. 2. Stwierdzone jako choroby zawodowe - choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa oraz borelioza w latach 2002-2015 (źródło: opracowanie własne na podstawie danych z Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych

Ryc. 3.
Ryc. 3. Borelioza - choroba zawodowa w 2015 r. według województw

Udział chorób zakaźnych lub pasożytniczych albo ich następstw w ogólnej liczbie chorób zawodowych w latach 1971-2005 mieścił się w granicach od 15 do 20%, a w 2015 r. wyniósł 31,1% [9]. Natomiast udział boreliozy w grupie chorób zakaźnych lub pasożytniczych albo ich następstw w latach 2002-2004 wynosił poniżej 50%, a w latach 2005- 2015 udział ten wahał się od 52,4% do 84,0% (tab. 1). W stosunku do 2002 r. udział boreliozy w grupie chorób zakaźnych lub pasożytniczych albo ich następstw wzrósł w 2015 r. aż o 37,5%.

Analiza zapadalności na boreliozę jako chorobę zawodową według województw w 2015 r. pokazuje, że najwięcej przypadków tej choroby zanotowano w woj. warmińsko-mazurskim i podlaskim (ryc. 3).

Ryc. 4.
Ryc. 4. Borelioza w województwie warmińsko-mazurskim w latach 1997-2016 (źródło: opracowanie własne na podstawie sprawozdań Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Olsztynie)

Tab. 1. Udział boreliozy w grupie chorób zakaźnych lub pasożytniczych albo ich następstw w latach 2002-2015
Tab. 1.
Źródło: opracowanie własne na podstawie danych z Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych

Poza wymienionymi województwami dużą liczbę przypadków boreliozy jako choroby zawodowej stwierdzono w woj. małopolskim, mazowieckim, lubelskim, dolnośląskim oraz śląskim. Najmniej zachorowań stwierdzono w woj. wielkopolskim, łódzkim i opolskim. W woj. warmińsko-mazurskim w 1997 r. odnotowano 20 przypadków zachorowań na boreliozę, a w 2016 r. było ich już 1398 [9]. Tylko w tym województwie w analizowanych latach nastąpił 70-krotny wzrost zachorowań na boreliozę (ryc. 4).

Na terenie województwa warmińsko- -mazurskiego odnotowuje się dużą liczbę zakażeń boreliozą z uwagi m.in. na ruch turystyczny w okresie największej aktywności kleszczy.Koniec

Ciąg dalszy i spis literatury w następnym numerze

Dodaj swój komentarz


Maria Ł.: Dziękuję za ten ciekawy artykuł, przypominający o zagrożeniu, które może dotyczyć każdego z nas. (2017-09-06)


Dodaj swój komentarz  
 

©ATEST-Ochrona Pracy 2017

Liczba odwiedzin: 27158259