[Najnowszy numer] [Prenumerata] [Spis treści]     

Normalizacja odchyleń

Rozmowa z prof. Samem Mannanem, dyrektorem Mary Kay O'Connor Process Safety Center w uniwersytecie Texas A&M (USA), członkiem federalnej komisji badającej przyczyny katastrofy promu kosmicznego Columbia.

Robert Kozela: Swoją karierę zaczynał pan nie jako naukowiec od bezpieczeństwa, ale jako praktyk - menedżer w dużej firmie chemicznej. Skąd więc pomysł, żeby zająć się bezpieczeństwem procesowym?

Sam Mannan: Pracując w przemyśle chemicznym nie mogłem nie mieć kontaktu ze sprawami bezpieczeństwa. Bezpieczeństwo gra ważną rolę już w momencie projektowania. Jednak gdy pojawiła się możliwość pracy w Texas A&M University, doszedłem do wniosku, że więcej dla bezpieczeństwa procesowego zrobię jako naukowiec, niż pracując w przemyśle. Warto wspomnieć, że nazwa uniwersytetu A&M jest nieco myląca. Został założony w 1878 roku i wtedy rzeczywiście był rolno-mechaniczny (agricultural and mechanical). Obecnie zajmujemy się w nim między innymi bezpieczeństwem procesowym, które jest niezbędnym elementem wykształcenia inżyniera.

Kieruje pan Centrum Bezpieczeństwa Procesowego im. Mary Kay O'Connor. Czym zajmuje się ta jednostka?

Mary Kay O'Connor zginęła wraz z dwudziestoma trzema innymi osobami w 1991 roku w potężnym wybuchu w fabryce Philipsa w Teksasie. Mike O'Connor chcąc uczcić pamięć swojej żony założył fundusz, który finansuje działalność centrum. Uznał, że o ile kształcenie w zakresie inżynierii chemicznej było na dobrym poziomie, o tyle trzeba było zająć się edukacją przyszłych inżynierów w zakresie bezpieczeństwa pracy. I stało się to jednym z głównych zadań centrum, które powstało w 1995 roku.

Czyli centrum jest jednostką kształcącą studentów?

Nie tylko. Prowadzimy też badania, szkolenia (dwadzieścia pięć różnych typów kursów), świadczymy różne usługi firmom chemicznym. Dla studentów prowadzimy cykle wykładów, między innymi bezpieczeństwo procesowe, bezpieczeństwo przemysłowe, higiena przemysłowa, ochrona przeciwpożarowa. Są to normalnie punktowane kursy akademickie, w tym obowiązkowe dla wszystkich przyszłych inżynierów chemików jest bezpieczeństwo procesowe. Poza tym zaliczenie pięciu naszych kursów pozwala na uzyskanie certyfikatu bezpieczeństwa systemowego, który liczy się na rynku pracy w amerykańskim przemyśle chemicznym. Pracodawcy chętniej zatrudniają chemików, którzy mają to dodatkowe uprawnienie.

W maju wygłosił pan w Polsce, w Politechnice Łódzkiej, wykład na temat katastrofy promu kosmicznego Columbia*. Skąd ten temat?

Do Polski przyjechałem na zaproszenie doktora Adama Markowskiego, który w Politechnice Łódzkiej zajmuje się bezpieczeństwem procesowym i jest także współpracownikiem naszego centrum. Temat wykładu wybrałem nieprzypadkowo. Tragiczny wypadek Columbii dobrze ilustruje moją teorię normalizacji odchyleń. Trzeba pamiętać, iż w rękach NASA są wszystkie możliwe środki techniczne i najlepsi ludzie. A mimo to katastrofa wahadłowca się zdarzyła. Doprowadziły do tego przyczyna techniczna i niedostatki w kulturze bezpieczeństwa, które definiuję jako normalizację odchyleń.

Na czym ona polega?

Wyjaśnię to na przykładzie. Jeśli po raz pierwszy kupuje pan w życiu samochód, to - zaczynając nim jeździć - zaraz jak tylko pojawi się sygnał rezerwy paliwa, jedzie pan na stację benzynową. Za jakiś czas jeździ pan na rezerwie jeszcze pięć kilometrów, potem dziesięć, dwadzieścia. Wreszcie zostaje pan bez benzyny na drodze. Powoli akceptował pan, normalizował, coraz to większe odchylenia.

W tym przypadku akceptacja czy normalizacja odchyleń nie skończyła się bardzo źle: wziąłem kanister, zatrzymałem przejeżdżający samochód i poprosiłem o podwiezienie na stację benzynową.

Gorzej jeśli normalizacja odchyleń będzie dotyczyła długiej jazdy bez odpoczynku. Najpierw jedno tak zwane zaśnięcie sekundowe i decyzja o odpoczynku lub noclegu. Potem coraz częściej akceptowane mikrozaśnięcia nie skłaniają do wypoczynku, co może już skończyć się tragicznie.

Na czym polegała normalizacja odchyleń i co doprowadziło do wypadku Columbii?

Bezpośrednią przyczyną techniczną katastrofy było oderwanie się kawałka pianki z izolacji zbiornika z paliwem, która uderzyła w skrzydło wahadłowca i zrobiła w nim dziurę. Stało się to podczas startu. Ta dziura nie przeszkadzała podczas kilkunastodniowego pobytu w przestrzeni kosmicznej. Dopiero przy lądowaniu, gdy osłona wahadłowca ekstremalnie się rozgrzewa, uszkodzone skrzydło zapaliło się, co doprowadziło do wybuchu.

Nie można było usunąć tego uszkodzenia podczas lotu?

Można było, ale NASA nie bardzo wiedziała, co się stało. Wiedziała, że kawałek pianki się oderwał i uderzył w skrzydło. To pokazała jedna z pięćdziesięciu kamer zainstalowanych na wahadłowcu, których zadaniem jest między innymi wyłapywanie takich zdarzeń. Kamera, która mogła pokazać skutki uderzenia, nie działała. W ogóle dopuszczono do startu, wiedząc, że dziewięć z pięćdziesięciu kamer jest nieczynnych. Wcześniej było trzynaście przypadków oderwania się pianki i zlekceważono je - zadziałał mechanizm normalizacji odchyleń. Dotyczył on głównie kierownictwa NASA, które zlekceważyło ostrzeżenia swoich inżynierów, argumentując, że pianka odrywała się wielokrotnie bez negatywnych skutków. Gdyby ich posłuchano, kosmonauci mogli wyjść na zewnątrz i naprawić uszkodzenie. Mogli też skorzystać z pomocy stacji kosmicznej Mir.

Jakie wnioski wyciągnęła komisja badająca przyczyny katastrofy?

Oprócz szczegółowych, generalne są takie, że zawodzą nawet najlepsze procedury, jeśli zawodzi kultura bezpieczeństwa, jeśli ludzie zaczynają normalizować odchylenia. Pojawiały się też oczywiście różne techniczne pytania, na przykład: czy trzeba stosować piankę naklejaną na zbiorniki z paliwem. Trzeba: wielkie zbiorniki ze schłodzonym paliwem muszą być odpowiednio izolowane. Najważniejsze jednak jest to, żeby inżynierowie mieli bezpieczeństwo we krwi. I to inżynierowie odpowiedzialni za loty kosmiczne, i ci, którzy zajmują się chemią i innymi dziedzinami. Ofiara załogi Columbii była niepotrzebna, żeby stwierdzić oczywiste braki w kulturze bezpieczeństwa. Przyczyniła się natomiast do wyeliminowania tych braków. Podobnie jak śmierć Mary Kay O'Connor i jej kolegów wpłynęła na większe zainteresowanie bezpieczeństwem procesowym.

Dziękuję za rozmowę.

* Pisaliśmy o tym w ATEŚCIE 6/2006.

Dodaj swój komentarz

kandydat.: Czy Pan Profesor będzie wykładał na Politechnice Łódzkiej u(2006-08-02)

Czytacz.: Panie Redaktorze, gdzie można przeczytać szersze omówienie wykładu -a(2006-08-07)

Florek: Ciekawe i to bardzo ciekawe kto jest zainteresowany dr(2006-08-17)

R. Czaplikowski: (Dwa pierwsze wpisy są moje.) -Zapoznałem się z tematami(2006-08-22)

R.Czaplikowski: Dziś ten temat przdstawiłem Panu Prof. Jerzemu Michalikowi i(2006-09-08)

R. Czaplikowski: Oczekuję na przesyłkę zagranicznej publikacji dr. Adama. S. Markowskiego-gdyż(2006-09-29)

R. Czaplikowski.: Otrzymałem w/w pracę pana Markowskiego - ogromny tekst ((2006-10-05)

kosmos: Gdzie można coś przeczytać o wykładach Pana S. Mannamana(2006-11-15)

R.Czaplikowski.: W internecie pod : B M P dział chemia(2006-11-17)

Ja.: Były tu komentarze -czytałem ? (2006-12-21)

kos : Poszukuję osoby ( czestnika ) wykładu prof. S. Mannana u pana A.S. Markowskiego na P.Ł. (2007-01-11)

stały: To jest zastanawjaiące - czy \\\" Rewolucja zakończona\",a było co czytać...? P I P działa na starych ( pozoranckich ) zasadach a R O P po powołaniu nowych członków \" zatwierdza \" . (2007-02-07)

R.Czaplikowski.: Za kilka dni wpiszę tu wiadomość zasadniczą dotyczącą tematu. (2007-02-23)

kos.: To jest ciekawy temat proszę go kontnuować -na targach była oty mowa. (2007-02-27)

R.Czaplikowski.: Kontakt z Panem A.S. Markowskim jest utrudniony. (2007-03-10)

R.Czaplikowski: Trzeba przez internet. (2007-03-16)

XYZ.: Bardz łatwo jest się kontaktować z prof. S.Mannamem w czsie wkładów w Lodzi i w Gdańsku podawany był meil. (2007-03-17)

stały.: Dziękuję bardzo za wiadomość oraz za telefon z dobrym słowem. Dziękuję również Koledze M. Obremskiemu za pismo domnie w jedenastą rocznicę kontaktów. (2007-03-21)

R.Czaplikowski.: Trudno się dodzwonić do Profesora oraz do dr. Markowskiego.. (2007-03-28)

Dodaj swój komentarz