ATEST Ochrona Pracy

17 lipca 2019 r.

[Najnowszy numer] [Prenumerata] [Spis treści]     

 

ATEST 1/2019

Nieprzestrzeganie procedur bezpiecznej pracy jako przyczyna wypadków

W miarę oczywiste wydaje się, że odniesienie się do grupy konkretnych przyczyn wypadków przy pracy wymaga uwzględnienia skali zjawiska, czyli ujmując rzecz najprościej - podjęcia próby oceny znaczenia problemu. Przykładowo, nawet bez zagłębiania się w szczegółowe dane, z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością możemy założyć, że zadławienie się kipera w czasie degustacji wina, statystycznie nie będzie częstym wydarzeniem powodującym wypadki przy pracy.

Czy jednak równie łatwo - np. wpisując w wyszukiwarkę internetową - możemy ustalić, jak często wymienione w tytule "nieprzestrzeganie procedur bezpiecznej pracy" występuje, jako przyczyna wypadków przy pracy? Jedna z popularnych wyszukiwarek w czasie 0,62 sekundy znajduje w tym zakresie około miliona ośmiuset czterdziestu tysięcy wyników. Jednak mimo mnogości skojarzeń, uzyskanie konkretnych liczb nie jest wcale tak proste, jak samo sprawdzenie w sieci tego kilkuwyrazowego zwrotu. Pojawiające się w odpowiedziach hasła odnoszą się do wielu różnych aspektów tego problemu, takich jak: "Wypadki w budownictwie - przyczyny, skutki, zapobieganie", "Metody badania wypadków przy pracy (...)", "Problematyka wypadków przy pracy pracowników 50+ (...)", "Niebezpieczna praca w lesie" itd. Można więc sobie zadać pytanie, czy w takim razie w ogóle sensowne jest podejmowanie takiego tematu, bo przecież "powszechnie wiadomo", że nieprzestrzeganie szeroko pojętych procedur bezpieczeństwa praktycznie zawsze stanowi przyczynę wszelkiego rodzaju zdarzeń tego typu, jak choćby w przypadku naruszania przepisów prawa o ruchu drogowym w kontekście wypadków komunikacyjnych. I właśnie tu tkwi sedno problemu - mając w świadomości obraz powszechnego lekceważenia różnych procedur, w różnego rodzaju sytuacjach, często niebezpiecznych, które mogą prowadzić do wypadku, przyjmujemy, że "tak po prostu jest", a stan, w którym te procedury są w pełni przestrzegane uznajemy za wyjątek. Podświadomie akceptujemy rzeczywistość i uprawniamy taki sposób myślenia stwierdzeniami typu: "wiadomo: przepisy sobie, a życie sobie" czy "tak zawsze było i nic z tym nie można zrobić". Pierwsze negatywne przykłady "kodowania" tego typu myślenia pojawiają się często już bardzo wcześnie, na etapie wychowania młodego pokolenia. Przykładowo, jeżeli dziecko jest w przedszkolu instruowane co do bezpiecznego sposobu przechodzenia przez ulicę przy działającej sygnalizacji świetlnej, a w drodze do domu obserwuje, że wielu dorosłych przechodzi przez jezdnię lekceważąc czerwone światło na sygnalizatorze, to można przewidywać, że do momentu podjęcia aktywności zawodowej postawa kontestowania wymogów przepisów, w tym bhp, będzie już u takiej osoby utrwalona. Oczywiście niezależnie od stopnia powszechności takich postaw, istnieją całe grupy zawodowe czy społeczne, gdzie świadomość w tym zakresie jest zupełnie inna, a konieczność przestrzegania wszelkiego rodzaju reguł bezpieczeństwa nie jest kwestionowana, ale postawa taka jest relatywnie rzadka w środowisku pracy w Polsce. Na pewno warto więc przyjrzeć się bliżej temu zagadnieniu, dążąc w kierunku pokonania wspomnianej wyżej "bariery niemożności".

Czego można dowiedzieć się ze statystyki wypadków?

Aby skorzystać z bardziej konkretnych informacji o przyczynach wypadków przy pracy, w pierwszej kolejności warto spróbować ocenić zjawisko w skali makro, czyli odnieść się do dostępnych danych dotyczących całego kraju. Gromadzi je i publikuje corocznie Główny Urząd Statystyczny, natomiast reprezentatywność tych informacji zależy oczywiście od rzetelności danych przekazywanych do GUS jako zapisy w formularzu ZKW, czyli Statystycznej Karcie Wypadku, której sporządzenie i przesłanie do urzędu po ustaleniu okoliczności i przyczyn zdarzenia, zapewnia podmiot, którego pracownik został poszkodowany. Zakres informacji zawartych w karcie odpowiada wymogom obowiązującym w krajach członkowskich Unii Europejskiej, aby dzięki ujednoliconemu wzorowi można było gromadzić dane dotyczące wypadkowości na całym jej obszarze. Oznacza to jednocześnie, że w statystycznych kartach wypadków zawarte są określone pojęcia, a ustalony w postępowaniu powypadkowym stan faktyczny należy do nich przyporządkować, również w zakresie okoliczności i przyczyn tych zdarzeń. W kontekście rozważanego problemu, stanowi to pewną komplikację, ponieważ wśród przyczyn, które można przypisać konkretnemu zdarzeniu, dostępnych w katalogu dla wypełniającego kartę statystyczną, nie znajdziemy takiej, która wprost byłaby zdefiniowana jako "nieprzestrzeganie procedur bezpiecznej pracy". Zgodnie z klasyfikacją kodową wszystkie przyczyny dzielone są na techniczne, organizacyjne i ludzkie, natomiast w każdej z tych grup można znaleźć określenia, które mniej lub bardziej trafnie można powiązać z "nieprzestrzeganiem procedur". Przykładowo w grupie "niewłaściwy stan czynnika materialnego" znajdują się przyczyny określone jako: "brak lub niewłaściwe urządzenia zabezpieczające" czy "brak lub niewłaściwe środki ochrony zbiorowej", a za takimi brakami najczęściej kryje się czyjeś nieprawidłowe działanie czy zaniechanie działania. Podobnie przedstawia się sytuacja w zakresie przyczyn organizacyjnych, gdzie znajdują się np. "brak instrukcji posługiwania się czynnikiem materialnym" czy "brak lub niewłaściwe przeszkolenie w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy", czyli ewidentne naruszenia wymogów określonych zresztą w przepisach powszechnie obowiązujących. Intuicyjnie można jednak szukać tego typu naruszeń przede wszystkim w grupie przyczyn określonych jako czynnik ludzki, bo nie kto inny jak konkretny człowiek "nie przestrzega procedur bezpiecznej pracy". Tak rzeczywiście jest - ze wstępnych danych o wypadkach za 2017 r. opublikowanych przez Główny Urząd Statystyczny można dowiedzieć się m.in., że 60,5% wszystkich przyczyn tych wypadków to "nieprawidłowe zachowanie się pracownika".

Diagram kołowy
Przyczyny wypadków przy pracy
Źródło: http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/rynek-pracy/warunki-pracy-wypadki-przy-pracy

Jakie jednak konkretne procedury zostały naruszone w konkretnych przypadkach i czy rzeczywiście zjawisko to jest tak powszechne? Zgodnie z ogólnymi zasadami prewencji, działania zmierzające do poprawy sytuacji mogą być podejmowane systemowo, w skali makro (prewencja ogólna), jak i w wąskim zakresie, na poziomie konkretnego podmiotu. Przywołanie w dalszej części artykułu przykładów konkretnych zdarzeń wypadkowych nie ma na celu przedstawienia szczegółowej analizy ich okoliczności i przyczyn, ale ma pokazać, że problem "nieprzestrzegania procedur bezpiecznej pracy" może dotyczyć każdego podmiotu, bez względu na skalę zatrudnienia, przedmiot działalności, formę organizacji itd. oraz że w obu ww. obszarach prewencji można wiele zrobić, niekoniecznie tylko dzięki dużym nakładom finansowym, gdyż w znacznej mierze u podstaw problemu leży mentalność osób zaangażowanych w proces pracy.

Śmierć hakowego

Pierwszy przykład dotyczy dużego zakładu produkcyjnego, zatrudniającego kilkuset pracowników, gdzie w wypadku zginął pracownik pracujący jako hakowy. Bezpośrednio przed zdarzeniem współpracował z operatorem suwnicy, która wyposażona była w dwa udźwigi. Po zakończeniu transportu z użyciem mniejszego z nich, operator zdecydował o podniesieniu go maksymalnie w górę, aby nie przeszkadzał w operowaniu większym. Jednak po włączeniu napędu mniejszego udźwigu operator zajął się pracą drugim, większym i nie zatrzymał tego mniejszego w odpowiednim momencie, tak że zblocze wyjechało w strefę krańcową, lina została całkowicie nawinięta na bęben i w efekcie zerwała się, a zblocze spadło i uderzyło hakowego w głowę, co spowodowało je- go śmierć na miejscu zdarzenia. Miejsce wypadku przedstawia fot. 1.

Fot. 1.

Nieprzestrzeganie funkcjonujących w tamtym zakładzie procedur dotyczących bezpiecznej pracy w transporcie pionowym z użyciem suwnicy nie dotyczyło jednak wyłącznie wskazanej powyżej okoliczności, a zarazem jednej z przyczyn zdarzenia, czyli niezatrzymania przez operatora suwnicy napędu mniejszego udźwigu przed wjazdem w strefę końcową. Gdyby chodziło tylko o tak zdefiniowany stan faktyczny, można by domniemywać, że była to po prostu nieuwaga albo nieprawidłowa ocena sytuacji ze strony operatora - innymi słowy, że po zajęciu się pracą z użyciem dużego zblocza operator zapomniał, że włączył napęd mniejszego lub (w drugim przypadku) źle ocenił czas, w jakim lina nawinie się do końca i w związku z tym nie zdążył zatrzymać udźwigu w odpowiednim momencie. (W takiej sytuacji tak czy inaczej doszłoby do naruszenia procedury, która stanowi, że operator nie powinien pracować przy użyciu obu udźwigów w tym samym czasie). Jednak właśnie ze względu na ewentualność popełnienia błędu przez człowieka, a przede wszystkim z uwagi na możliwość zasłabnięcia czy utraty świadomości przez operatora, tego typu mechanizmy wyposażone są zwykle w wyłącznik krańcowy, który w odpowiednim momencie wyłącza napęd, nawet jeżeli nie zrobi tego operator. Czyżby więc projektant czy konstruktor tego konkretnego urządzenia nie uwzględnił z jakichś przyczyn takiego rozwiązania albo zostało ono wyeliminowane już w trakcie eksploatacji przez użytkownika, co niestety zdarza się w praktyce, bo wyłączniki krańcowe lub inne tego typu zabezpieczenia "przeszkadzają" obsługującym w "efektywnej" pracy? Nic takiego, jednak wyłącznik krańcowy nie zadziałał, ponieważ był uszkodzony. I tu właśnie zaczyna się właściwa historia bardzo konkretnego i systematycznego naruszania procedur bezpiecznej pracy przez pracowników obsługujących suwnice. Otóż, jak ustalił po wypadku ekspert, do awarii wyłącznika krańcowego doszło w wyniku wielokrotnego najeżdżania udźwigiem z dużą prędkością na element mechaniczny wyłącznika! Oznacza to ni mniej ni więcej, że operatorzy suwnic rutynowo wykorzystywali wyłącznik krańcowy jako hamulec, co jest absolutnie niedopuszczalne, ponieważ element ten jest przeznaczony wyłącznie do zatrzymania urządzenia w sytuacjach awaryjnych (m.in. w takiej jak wyżej opisana). Jedynym zgodnym z procedurą wyjątkiem, kiedy dopuszczalne jest najeżdżanie udźwigiem na wyłącznik, jest sprawdzenie jego działania przed i po rozpoczęciu każdej zmiany, ale wtedy należy podjeżdżać do wyłącznika z minimalną prędkością. W tym kontekście występuje kolejny element ominięcia przez operatora obowiązującej procedury, mianowicie przed rozpoczęciem zmiany, w czasie której doszło do wypadku, wpisał on do książki pracy urządzenia, że po wymaganym sprawdzeniu nadaje się ono do eksploatacji, mimo że nie sprawdził prawidłowości działania wyłącznika krańcowego mniejszego udźwigu, do czego był zobowiązany odpowiednimi zapisami instrukcji eksploatacji suwnicy.

Najechał kolegę wózkiem

Kolejny przykład dotyczy również dużego zakładu, w tym przypadku produkującego meble. Do wypadku doszło w czasie transportu materiałów z użyciem wózka widłowego (jak na fot. 2).

Fot. 2.

Kierowca wózka, po załadowaniu na widły partii płyt wiórowych, zaczął cofać pojazdem i najechał na kolegę, który w tym czasie przykucnął obok wózka i wybierał z sąsiedniego stosu materiału potrzebny mu element. Obowiązująca w zakładzie instrukcja bhp transportu wewnętrznego jednoznacznie określa, że w sytuacji, gdy wózek widłowy operuje w magazynie, to żadne inne osoby poza operatorem nie powinny przebywać w strefie pracy urządzenia. Poszkodowany pracownik został zapoznany z tą instrukcją, jednak uznał, że "poradzi sobie" i nie będzie czekał, aż operator zakończy pracę w tym rejonie.

Śmiertelne konsekwencje niezapięcia pasów

Dużo bardziej tragiczne, bo śmiertelne konsekwencje przyniosło nieprzestrzeganie przez innego operatora, pracującego w małym zakładzie usługowo-handlowym, bardzo prostego do wdrożenia wymogu zapinania pasa bezpieczeństwa w czasie jazdy wózkiem. Operator po skończonej pracy, cofając odprowadzał wózek do wiaty garażowej i zjechawszy z wytyczonej drogi najechał na pryzmę śniegu, co doprowadziło do przewrócenia się maszyny. Pracownik nie miał zapiętego pasa i w związku z tym po przechyleniu się wózka wypadł na zewnątrz, został przygnieciony elementem konstrukcyjnym kabiny i w rezultacie zginął na miejscu zdarzenia.

Upadek z dachu

Nieprzestrzeganie różnego rodzaju procedur bezpieczeństwa nie jest oczywiście wyłącznie domeną pracowników, ale dotyczy również osób kierujących pracownikami na różnym szczeblu zarządzania, poczynając od bezpośrednich przełożonych przez kierowników, aż po pracodawców, przy czym w tym przypadku występuje to najczęściej w małych firmach, gdzie jako jedyne osoby kierujące pracownikami to właśnie oni pełnią nadzór nad pracą swoich pracowników. W tym kontekście klasycznym przykładem nieprzestrzegania procedur są prace budowlane, w szczególności związane z realizacją prac na wysokości, co od lat pozostaje zasadniczym problemem w ochronie pracy również w innych gałęziach gospodarki.

Przykładem tego typu sytuacji jest wypadek śmiertelny spowodowany upadkiem z dachu kamienicy brygadzisty ekipy remontowej, która przygotowywała się do wymiany rury w kominie i, aby ustalić jej długość na potrzebę zakupu, dokonywała pomiaru długości przewodów kominowych od parteru do dachu budynku. Ostatni etap pomiarów obejmował ustalenie długości rury w kominie ponad połacią dachową. Pracownicy stwierdzili, że można tego dokonać szacunkowo oceniając w przybliżeniu wysokość komina po wychyleniu się z wyłazu nad połać dachową (jak na fot. 3).

Fot. 3.

Brygadzista zdecydował jednak, że osobiście dokona dokładnego pomiaru, wyszedł na połać dachową i zsunął się po mokrych blachach poszycia, przeleciał poza krawędź i spadł z wysokości ok. 12 m. Pomijając kwestię sensowności dokonywania dokładnego pomiaru, w kontekście możliwości zakupu dłuższego odcinka rury "z zapasem", wejścia na dach można było dokonać zgodnie z procedurami bezpiecznej pracy, ponieważ ekipa miała ze sobą środki ochrony indywidualnej zabezpieczające przez upadkiem z wysokości.

Przysypanie w wykopie

Inny przykład świadomego odstąpienia od przestrzegania procedur bezpieczeństwa przez osobę kierującą pracownikami dotyczy sytuacji przysypania pracownika w wykopie podczas prac ziemnych związanych z układaniem kanalizacji. W tym przypadku kierownik robót podjął decyzję, że prace w wydrążonym wcześniej wykopie mogą być realizowane bez zabezpieczenia jego ścian przed osunięciem. Ze względu na bardzo niską temperaturę powietrza w tym dniu - jak i w wielu poprzednich - uznał, że przy tak bardzo zmarzniętej ziemi nie dojdzie do naruszenia struktury gruntu i nie ma potrzeby wstawiania szalunku, którym firma dysponowała na miejscu prowadzenia prac. W teoretycznie poprawnym rozumowaniu kierownik nie wziął jednak pod uwagę, że im niższa temperatura tym bardziej zwiększa się objętość zamarzniętej w glebie wody i w efekcie do wypadku doszło nie w wyniku osypania się gruntu, ale oberwania się całego fragmentu ściany wykopu (widocznego na fot. 4), który docisnął do przeciwległej ściany przebywającego w wykopie pracownika.

Fot. 4.

Można poprawić przestrzeganie procedur bezpiecznej pracy

Przykłady tego typu można mnożyć, natomiast samo ich przedstawianie nie prowadzi do uzyskania rzetelnej odpowiedzi na pytanie, co można zrobić, aby ludzie zaangażowani w proces pracy bez względu na pozycję zawodową, doświadczenie, płeć czy wiek nie "chodzili na skróty" w kwestiach tak fundamentalnych jak bezpieczeństwo i zdrowie. Nie chodzi tu oczywiście o - niestety wciąż nagminne sytuacje - gdy trudno w ogóle mówić o przestrzeganiu jakichkolwiek procedur, bo próby ucywilizowania pracy w kontekście bezpieczeństwa rozbijają się o argumenty "niemożności" najczęściej finansowe, czyli przykładowo: ustawię dwie drabiny, położę pomiędzy nimi deskę i z takiego "pomostu" też wykonam pracę, bo gdybym musiał wynająć profesjonalne rusztowanie, to przestaje mi się to w ogóle opłacać. Przedmiotem tych rozważań jest kwestia odpowiedzi na pytanie, co jeszcze można zrobić, aby nie dochodziło do wypadków, w sytuacji gdy wydaje się, że zrobiono już wszystko, aby taką możliwość wyeliminować.

Oczywiście trudno w tym kontekście wskazać jedno cudowne rozwiązanie, które - nawiązując do przywołanego wcześniej przykładu - sprawi np., że wszyscy operatorzy wózków jezdniowych będą zawsze zapinać pas bezpieczeństwa. Technicznie jest to możliwe, bo funkcjonują przecież tego typu zabezpieczenia, przykładowo umożliwiające uruchomienie silnika dopiero po "kliknięciu" klamry w uchwycie. W rzeczywistości problem leży jednak w mniej wymiernym "technicznie" obszarze, czyli mówiąc kolokwialnie w ludzkiej głowie, bo przecież może zdarzyć się "pomysłowy" pracownik, który odetnie klamrę od pasa albo "zdobędzie" własną i będzie używał jej w ten sposób. Zagadnienie jest więc bardziej skomplikowane, bo z techniką dużo łatwiej sobie poradzić niż z ludzkim widzimisię, choć niewątpliwie w literaturze fachowej z obszaru zarządzania zasobami ludzkimi czy psychologii można znaleźć dużo pożytecznych informacji z tego zakresu. W tym przypadku chodzi jednak bardziej o "uszczelnienie" istniejącego już systemu niż budowanie go od nowa, a co istotniejsze - jeżeli mają to być działania jak najskuteczniejsze - o to, aby uzyskać satysfakcjonujący rezultat jak najprostszymi środkami. Wskazaniem obszaru do ich wdrożenia może być odniesienie się do informacji o przyczynach wypadków przy pracy, których okoliczności i przyczyny ustalają inspektorzy pracy Państwowej Inspekcji Pracy, publikowanych na stronie internetowej tej instytucji w corocznym sprawozdaniu Głównego Inspektora Pracy z działalności PIP. Częściej niż w przypadku wymienionych wcześniej danych GUS pojawiają się tam przyczyny wypadków przy pracy określane jako brak efektywnego nadzoru czy tolerowanie odstępstw od zasad bezpiecznej pracy. Na tej podstawie można więc wnioskować, że aby system ochrony człowieka w procesie pracy w danym zakładzie działał skutecznie, warunkiem koniecznym - choć brzmi to jak truizm, a z drugiej strony naiwnie - jest istnienie rzeczywistego, a nie tylko deklaratywnego uznania bezpieczeństwa za priorytet na każdym szczeblu zarządzania. Innymi słowy: żadne zadania produkcyjne, zagrożone terminy realizacji, konkurencja na rynku itd. nie mogą być usprawiedliwieniem dla naruszania zasad bezpieczeństwa pracy. Uzyskanie pożądanego stanu faktycznego w tym zakresie w 100% byłoby prawdopodobnie możliwe w świecie idealnym, ale dążenie do tego celu może być zadaniem do podjęcia dla każdego również w realnej rzeczywistości. W wymiarze "ludzkim" kluczem do uzyskania współpracy w tym obszarze ze strony załogi jest autentyczność zaangażowania przełożonych. Nie przekona pracownika do przestrzegania przepisów bhp kierownik, którego ten pracownik widzi po pracy pędzącego samochodem w terenie zabudowanym z prędkością znacznie przekraczającą dopuszczalną na takim obszarze.

O tym, że osiągnięcie sukcesu w tym zakresie jest możliwe, świadczy efektywna realizacja przez różne podmioty "wizji: zero wypadków" jako celu, do którego należy dążyć, a który udaje się osiągnąć nawet przy realizacji robót w skrajnie niebezpiecznych warunkach w przemyśle czy w budownictwie.Koniec

Artykuł został opracowany na podstawie referatu autora wygłoszonego na 11. konferencji ATESTU (21-23 listopada 2018 r., Wisła).

Dodaj swój komentarz


wypadkoznawca: Z własnego doświadczenia - w wózkach jezdniowych są montowane pasy bezwładnościowe, które nie uchroniłyby operatora podczas przechyłu. Żeby można mówić o uratowaniu życia dla operatora w wózku powinny być zamontowane pasy statyczne dwupunktowe (długość pasa każdorazowo jest dopasowywana do wymiarów ciała operatora) Pasy bezwładnościowe (wyposażone w mechanizm sprężynowego zwijania; umożliwiają pochylenie ciała a blokują się podczas NAGŁEGO SZARPNIĘCIA. Więc uważam, że prawdopodobnie wózek był wyposażony w takie pasy – to standard w wózkach i w takim przypadku takie pasy nie uchroniłby pracownika przed śmiercią. Mam nadzieję, że zespół powypadkowy wziął pod uwagę ten fakt (2019-01-29)

Znawca tematu: Kolego możesz mieć trochę racji, ale.... autor nie opisał szczegółów wypadku śmiertelnego na wózku widłowym, gdzie za przyczynę uznano brak zapiętych pasów. Też napiszę z doświadczenia, że pasy bezpieczeństwa tzw bezwładnościowe posiadają też mechanizm blokowania nie tylko podczas nagłego szarpnięcia, ale i również mechanizm kulkowy, który wraz z przechyłem pojazdu blokuje rozwijanie się pasa. Nie wiemy w jakie pasy był wyposażone pasy. Autor podkreśla w artykule fakt nie przestrzegania procedur. Nie można tak swobodnie pisać, że pasy bezpieczeństwa nie pomogły. Ktoś badał ten wypadek i na pewno zrobił to starannie. (2019-01-30)


Dodaj swój komentarz  
 

©ATEST-Ochrona Pracy 2019

Liczba odwiedzin od 2000 r.: 33444643