ATEST Ochrona Pracy

29 marca 2024 r.

[Najnowszy numer] [Prenumerata] [Spis treści]     

 

ATEST 12/2023

 

Stres czasem zabija

Redaktor naczelny

Uważam, że wspomniane przesłanki psychologiczne, dążenie do wykonywania zadań mimo krytycznych warunków, są bardzo ważnymi przyczynami polskich wypadków lotniczych, zwłaszcza katastrofy pod Smoleńskiem.

Przed kilku laty tematem naszych branżowych rekolekcji, zalecanych przez urząd z Bilbao, było hasło "Stres zabija". Odbyły się liczne konferencje i spotkania na ten temat. Specjaliści od stresu zawodowego byli rozchwytywani. Uczestnicy spotkań przyznawali rację prelegentom, ale ich rozważania wydawały się dość odległe od życia. Sądzę, że było tak do czasu katastrofy pod Smoleńskiem 10 kwietnia br. W komunikacie dowódcy sił powietrznych Federacji Rosyjskiej, wydanym tuż po katastrofie, poinformowano, że do tragedii doszło przy czwartym podejściu do lądowania, po wcześniejszym zaleceniu kontrolera lotów, aby ze względu na zamglenie zamiast na miejscowym lotnisku pilot wylądował w Mińsku lub w Moskwie. Informacja ta była później korygowana - katastrofa nastąpiła przy drugim, a może nawet pierwszym podejściu. Czekamy na wyjaśnienie tej sprawy, ale wszyscy świadkowie twierdzą zgodnie, że Tu-154 długo sposobił się do lądowania, kilkakrotnie okrążał lotnisko - było oczywiste, że załoga bardzo chce wylądować.

W dniu katastrofy wpisałem na blogu tekst zatytułowany "Presja". Mimo upływu prawie miesiąca, zapoznania się z dziesiątkami opinii i informacji, nie zmieniam zdania w sprawie ważnej, pośredniej przyczyny wypadku - ogromnej presji na kapitana, niekoniecznie wyartykułowanej w postaci rozkazu przełożonych. Znana jest sprawa lotu do Gruzji naszego prezydenta i czterech przywódców innych państw w sierpniu 2008 roku. Złożono wtedy na pilota doniesienie do prokuratury; zarzucano mu tchórzostwo i brak honoru - za to, że nie podporządkował się decyzji prezydenta, niezgodnej z procedurami i zbyt niebezpiecznej w konkretnych warunkach. Kapitan miał do tego prawo. Dowódca załogi samolotu, który rozbił się pod Smoleńskiem był drugim pilotem w tamtym locie. Pamiętajmy, że na pokładzie Tu-154 podczas tragicznego lotu było trzech najwyższych w hierarchii zwierzchników pilota, że w Katyniu czekało na prezydenta około 1000 osób, że miał w rezerwie zaledwie 15 minut, że znaczne spóźnienie na uroczystość 70 lecia tragedii katyńskiej odbierano by w sposób symboliczny, wreszcie, że nie przygotowano planu B, na przykład dowiezienia gości samochodami z zapasowego lotniska. Stosunek niektórych dowódców i polityków do kwestii ryzyka dobrze charakteryzuje artykuł w "Gazecie Wyborczej" z 12 kwietnia br. pod tytułem "Do celu za wszelką cenę". Opisano w nim okoliczności pięciu katastrof polskich samolotów wojskowych, w tym wypadek CASY w Mirosławcu, pod wieloma względami zbliżony do okoliczności katastrofy pod Smoleńskiem.

Aprobata dla podejmowania ryzyka, realizacji celu za wszelką cenę widoczna jest doskonale w znanym żarcie byłego szefa MON, a obecnie wysokiego dostojnika państwowego: "polski lotnik poleci nawet na drzwiach od stodoły".

Dlaczego dochodziło do kolejnych wypadków lotniczych? Fachowe przecież komisje sprowadzały przyczyny, często po wielu miesiącach dochodzenia, do ogólnikowego zwykle "splotu okoliczności". W rezultacie nie były wyciągane wnioski prewencyjne, tak oczywiste w działalności behapowskiej. Uważam, że wspomniane przesłanki psychologiczne, dążenie do wykonywania zadań mimo krytycznych warunków są bardzo ważnymi przyczynami polskich wypadków lotniczych, zwłaszcza katastrofy pod Smoleńskiem. Warto wspomnieć, że amerykański program NORA (Narodowy Program Badań Zawodowych) zwraca uwagę na nietradycyjne czynniki związane z zagrożeniami wypadkowymi, m.in. cechy socjalne, kulturowe i ekonomiczne w środowisku pracy. Mentalność szwoleżerów szarżujących pod Samosierrą wpisana jest głęboko w świadomość Polaków, także wojskowych i polityków.

O odmiennym podejściu do spraw przewozu VIP- ów świadczą przykłady krajów zachodnich, gdzie przygotowanie przelotów ważnych osobistości odbywa się szczególnie starannie. Według znanego eksperta, mjr. Michała Fiszera, pilotami są tam ludzie w wieku 50-60 lat z "nalotem" 6-8 tys. godzin. Kapitan polskiego samolotu miał 36 lat i nalot ok. 3 tys. godzin. Zdaniem M. Fiszera to wystarcza, jeśli chodzi o umiejętności lotnicze, ale brakuje doświadczenia, po prostu dojrzałości życiowej i asertywności, zwykle związanej z wiekiem. Okazuje się, że w polskim lotnictwie wojskowym prawie nie ma pilotów z dużym doświadczeniem. W latach 90. zostali skłonieni do odejścia ze względów politycznych.

Brak przemyślanej polityki kadrowej, niewłaściwe przygotowanie lotów z najważniejszymi w państwie osobami, beztroski stosunek do ryzyka stworzyły kompleks okoliczności, w których prawdopodobieństwo katastrofy lotniczej wyraźnie wzrastało.

Pragnienie wykonania zadania za wszelka cenę było przyczyną wielu katastrof, nie tylko lotniczych. Przeglądając numery naszego czasopisma z lat 80., znalazłem np. analizę zatonięcia statku m/s Kudowa Zdrój. W katastrofie tej zginęło 20 osób. Spowodowało ją niestaranne zamocowanie setek wiązek stalowych prętów, co przy dużej fali doprowadziło do przesunięcia się ładunku i przewrócenia statku na burtę. Załadunek i jego zamocowanie odbywało się pod presją czasu (skłaniały do pośpiechu wysokie koszty pobytu w porcie).

Komisje badające katastrofy - zwykle po wielu miesiącach pracy - ograniczają się do ustalenia przyczyn bezpośrednich. Nie docenia się znaczenia przyczyn pośrednich o charakterze psychologicznym, bardzo ważnych dla bezbłędnego działania.

Dodaj swój komentarz


Maciej ś.: Bez urazy, ale ... nie Samosierra, ale (wąwóz) SOMMOSIERRA. - - - Ad vocem -> RYZYKO TOLEROWANE, to ryzyko, które zostało zaakceptowane w danych okolicznościach, zgodnie z bieżącymi wartościami społecznymi (definicja wg CIOP-PIB). (2010-05-22)

Historyk amator: Czasem w polskim piśmiennictwie historycznym pojawia się Samosierra, ale jest to trochę dziwny twór, bo Hiszpanie znają tylko Somosierrę. (2010-05-23)

Maciej Ś.: Gwoli ścisłości, to SoMMosierra... (przez dwa "m"). (2010-05-23)

behapert: ocena ryzyka dla sekretarki i księgowego czy była dla personelu latającego czy są takowe z powodu powodzi pewnie ich nie ma jak życie dowodzi (2010-05-24)

;((!: "Stres czasem zabija"....BUTA, CHCIEJSTWO, "POLACTWO",... jak widać i wiadomo.. TEŻ, ...ale lepiej zwalić na innych a szczególnie rząd i ruskich...;( oliwa nierychliwa ale.. (2010-05-25)


Dodaj swój komentarz  
 

©ATEST-Ochrona Pracy 2010

Liczba odwiedzin od 2000 r.: 58083588