[Najnowszy numer] [Prenumerata] [Spis treści]     

Modelowe badanie wypadków

W poprzednim numerze zamieściliśmy rozważania S. Kowalewskiego wprowadzające model badania wypadków, naszym zdaniem znacznie lepszy od dotychczasowych metod postępowania, odwołujących się do intuicji prowadzących dochodzenie. Dla pokazania różnic skuteczności zamieszczamy dwa materiały dotyczące wypadków przy pracach rolniczych, z wykorzystaniem podobnych urządzeń, w jednym z województw Polski Zachodniej - jeden według wersji klasycznej, sporządzony przez specjalistę, inspektora pracy z długoletnim doświadczeniem, drugi równoległy (na podstawie tego samego opisu, który przekazaliśmy S. Kowalewskiemu) wg postulowanego modelu badania wypadków.

Wypadek I

Na polecenie pracodawcy G.S. poszkodowany J.S. miał prasować słomę po pszenżycie. Praca miała być wykonywana za pomocą ciągnika Ursus C 360-3P i prasy zwijającej Z-263. Poszkodowany uruchomił ciągnik, zapiął do niego prasę i podjechał pod warsztat celem przesmarowania maszyny i założenia sznurka do pojemnika szpul. Pracę rozpoczął w Marysinie, po czym przejechał na pole do Dzietrzychowic. Wg jego oświadczenia, wszystkie urządzenia pracowały poprawnie. Zwinął cztery belki słomy. Rolując piątą zauważył, że z lewej strony ma wyraźnie mniejszą średnicę, co powodowało nierówne zwijanie. Zespół powypadkowy ustalił, iż J.S. wyłączył bieg silnika, wysiadł z ciągnika i od lewej strony podchodził do prasy, zahaczył lewą stopą o nierówne ściernisko, stracił równowagę i z wyciągniętymi do przodu rękoma upadł na prasę. W czasie upadku lewa ręka poszkodowanego została pochwycona przez pas zwijający, będący w ruchu. Zaparł się więc prawą ręką o obudowę i wyszarpnął lewą, która była uwięziona pomiędzy pasem zwijającym a wałkiem napędowym pasa. Uwolniona ręka została urwana przed łokciem. Poszkodowany ucisnął prawą dłonią lewy kikut ręki i udał się do najbliższych zabudowań Jerzego S., który przez radiotelefon wezwał pogotowie ratunkowe, poinformował pracodawcę o zaistniałym wypadku i udzielił pierwszej pomocy zakładając prowizoryczny opatrunek.
Skutkiem wypadku była urazowa amputacja przedramienia lewego.
Poszkodowany miał 45 lat i 26-letni staż pracy, w tym 11 przy obsłudze ciągników. posiadał stosowne przeszkolenie bhp i badania lekarskie. Wypadek zdarzył się w czasie normalnego wykonywania obowiazków zawodowych.

Przyczyny wypadku

Zespół powypadkowy nie dopatrzył się naruszenia przepisów i zasad bhp. Uznano, że przyczyną było niezachowanie należytej ostrożności i nieumyślne spowodowanie wypadku. We wnioskach powypadkowych uznano za niezbędne, aby pracodawca omówił powyższe zdarzenie z załogą gospodarstwa rolnego.
Inspektor pracy, badając wydarzenie, doszedł do wniosku, że bezpośrednią przyczyną wypadku było niewyłączenie silnika ciągnika, który pracował na wolnych obrotach i przekazywał napęd na prasę. Pośrednią przyczyną było nieprawidłowe, odruchowe zachowanie się pracownika wobec niespodziewanego zdarzenia.
Inspektor zauważył także brak osłony przekładni łańcuchowej napędu podbieracza słomy. Nie przyczyniło się to do wypadku, ale rodziło dodatkowo inne zagrożenie.
Naruszone przepisy to: art. 207 § 3 p. 1 Kodeksu pracy - przez pracodawcę i pracownika, art. 211 p. 2 Kodeksu pracy w związku z §§ 4 p. 1 i 5 p. 3 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej z 12 stycznia 1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze ciągników, maszyn, narzędzi i urządzeń technicznych stosowanych w rolnictwie (Dz.U. nr 12, poz.51).
(...)

Przedstawione opisy wypadków nie dość dokładnie wskazują elementy i zjawiska biorące udział w wydarzeniach. Dwa zdjęcia maszyn nie wystarczają do pełnego zorientowania się w strukturze bezpieczeństwa stanowiska pracy. Dlatego też w badaniach wypadków niektóre wnioski wynikają tylko z przypuszczeń. Np. w opisach jest powiedziane, że operator, przed przystąpieniem do czynności naprawczych wyłączył napęd ciągnika/prasy, po czym, bez komentarza, stwierdza się, że właśnie niewyłączenie napędu było główną przyczyną nieszczęść. Moja wiedza nie sięga, niestety, szczegółowych wymagań związanych z konstrukcją maszyn rolniczych. Posiłkowałem się ogólnymi zasadami zapewnienia tzw. bezpieczeństwa maszyn - do których niewątpliwie analizowane obiekty należą - zawartymi w dyrektywach i normach europejskich, normach polskich, w Kodeksie pracy i rozporządzeniach ministerialnych.

Badanie wydarzenia wypadkowego

I faza - przedwypadkowa: ekspozycja na zagrożenia
1. Zadanie wykonywane: prasowanie (rolowanie) słomy;
2. Środki pracy: ciągnik, prasa zwijająca, narzędzia pomocnicze;
3. Czynniki zagrażające (wszystkie obiekty o energii niszczącej):
a) ciągnik z prasą (jako pojazd);
b) dostępne (nieosłonięte) elementy ruchome:
- wał napędowy;
- elementy mechanizmu pasowego;
- wałki wciągające słomę;
- elementy przekładni zębatej.
c) operator-nierówne podłoże (ściernisko);
4. Obiekty narażone: operator, elementy prasy i ciągnika;
5. Sytuacje zagrożenia:
- pochwycenie cześci ciała przez elementy mechanizmu pasowego (wał i pas);
- pochwycenie osób przez ciągnik z prasą (jako pojazdem);
- pochwycenie części ciała przez wałki ciągnące słomę;
- pochwycenie części ciała przez elementy przekładni łańcuchowej;
- wciągnięcie ubrania, włosów i in. przez nieosłonięty, obracający się wał napędowy;
- uderzenie przez/o elementy ciągnika i prasy;
- upadek z wysokości siedziska ciągnika;
- poślizgnięcie, potknięcie i upadek na dojściach na nierównym ściernisku;
- niedotrzymanie zasad ergonomii - siedzisko operatora, zła widoczność dostępnych elementów zagrażających.
(...)

Stanisław Kowalewski

Dodaj swój komentarz

KIM: CIAGNIK C3603P JEST EXTRA (2005-09-29)

Dodaj swój komentarz