[Najnowszy numer] [Prenumerata] [Spis treści]     

Poszukiwana przyczyna wypadku

Z opisów katastrofy samolotu Tu-154 pod Smoleńskiem wynika, że pojęcia "wypadek" i "przyczyna wypadku" są niewłaściwie rozumiane. Sporo osób nie dostrzega powiązań między badaniem wypadków a profilaktyką wypadkową, a są i tacy, którzy sądzą, że komisja powypadkowa określa winę i karę za spowodowanie wypadku jeszcze przed rozpoznaniem przyczyn zaistniałego zdarzenia. Celem tego artykułu jest przedstawienie sposobu rozumienia pojęć stosowanych w wyjaśnianiu wypadków i katastrof.

Nie ma skutku bez przyczyny

www.istockphoto.com

Statystyki wypadków dowodzą, że bezpieczeństwo można zawsze poprawić. Warunkiem uzyskania sukcesu w działaniach poprawiających stan bezpieczeństwa jest identyfikowanie właściwych przyczyn wypadków oraz analizowanie skuteczności wcześniej zastosowanych działań profilaktycznych. w projektowaniu profilaktyki pomocna jest wiedza o rozmiarach wypadkowości, przyczynach wypadków oraz o sposobach redukcji strat wypadkowych. Wskaźniki są ogólną informacją o zaniedbaniach w zapewnieniu standardów bezpieczeństwa. Rozpoznawane przyczyny wypadków i katastrof ujawniają te ogniwa w systemie bezpieczeństwa, które można i trzeba naprawić, natomiast wypadki powodowane zdarzeniami, których nie potrafimy kontrolować, wskazują albo na konieczność wycofania się z ryzyka, albo szukania sposobów zmniejszenia skutków następnych, podobnych wypadków.

Przyczyny poprzedzają powodowane skutki. Jednak nie wszystkie zdarzenia współwystępujące z sobą i poprzedzające późniejsze skutki są ich przyczynami. Pokazują to dwa następujące przykłady. w położonym z dala od Europy egzotycznym państwie, zmotoryzowany europejski turysta potrącił pieszego przebiegającego przez drogę. Turysta doprowadzony przed oblicze miejscowego sędziego usłyszał, że sam ponosi całą winę, bo gdyby pozostał w swoim kraju, to nie byłby sprawcą zaistniałego tutaj wypadku. w drugim zdarzeniu sam brałem udział. Przedstawiałem dyrektorom kopalń węgla kamiennego opracowaną w Głównym Instytucie Górnictwa światową statystykę dołowych wypadków górniczych. w trakcie omawiania szczegółów pokazałem wskaźniki, według których wypadkowość śmiertelna w latach 80. ubiegłego wieku była w polskich kopalniach węgla kamiennego prawie pięciokrotnie wyższa od rejestrowanej w podziemnym górnictwie węglowym Anglii, Australii i USA. Informacja ta sprowokowała dyskusję, w której dowodzono, że wypadkowość pozostaje w związku z poziomem zagrożeń, a w polskich kopalniach zagrożenia są znacznie większe i liczniejsze niż w kopalniach brytyjskich, australijskich i amerykańskich. Przyczyny wysokiej wypadkowości zasadnie łączono z obecnością zagrożeń, natomiast nie dostrzegano, że przebywanie w zagrożeniach było następstwem niezapewnienia przez pracodawców bezpiecznych "startowych" warunków pracy.

Do przyczyn wypadku można włączyć to, co spowodowało uraz, a w dalszej kolejności także i to, co wywarło wpływ na wystąpienie zdarzenia z obecnością czynnika powodującego uraz. Na przykład przyczyną złamania nogi wskutek pośliźnięcia się na oblodzonym i źle oświetlonym chodniku nie jest gołoledź i ciemność, ale upadek. Zła widoczność i śliski chodnik są zaliczane do cech zadań lub środowiska, które zwiększają prawdopodobieństwo spowodowania wypadku. Cechy te są zaliczane do "okoliczności" wyjaśniających powstanie wypadku. Ich obecność świadczy, że nie wykonano niezbędnych czynności zabezpieczających, na przykład nie posypano piaskiem śliskiego chodnika lub nie wymieniono spalonej żarówki.

Pojęcie wypadku i katastrofy

Wypadek jest niepożądanym skutkiem błędów w projekcie postępowania lub następstwem spowodowania nieumyślnej zmiany w jego przebiegu. Istotną cechą wypadku jest nieintencjonalność zdarzeń oraz ich skutków. Oznacza to, że niebezpieczne zdarzenie oraz doznanie lub spowodowanie urazu nie było zamierzonym celem samobójczym lub zabójstwem, realizowanym pod wpływem autodestrukcji względnie agresji.

Zdarzenia, w których znaczne szkody materialne współwystępują z wypadkami zbiorowymi, nazywane są katastrofami: przemysłowymi, budowlanymi lub w transporcie drogowym, kolejowym, morskim albo lotniczym. Według Międzynarodowej Agencji Energii Atomowej (IAEA, 1992) katastrofą przemysłową są zdarzenia, w których: 10 lub więcej osób doznało urazów śmiertelnych lub poważnych; objęto ewakuacją ponad 200 osób; ograniczono konsumpcję lokalnie wytworzonych produktów żywnościowych lub czerpanej z lokalnych ujęć wody pitnej, a także nastąpiło skażenie ponad 25 km² powierzchni gruntu lub wody; gdy bezpośrednie szkody ekonomiczne zdarzenia przekroczyły 10 mln USD.

Katastrofy odróżnia się od zamierzonych działań sabotażowych i terrorystycznych oraz od zdarzeń wywołanych energią zlokalizowaną w środowisku naturalnym - takich, jak pożary lasów, powodzie, wstrząsy podziemne, wybuchy wulkanów itp. - nazywanych kataklizmami.

Pojęcie przyczyny

Przepisy nakazujące dokumentowanie informacji o wypadkach definiują przyczynę wypadku jako "wszelkie braki i nieprawidłowości, które bezpośrednio lub pośrednio przyczyniły się do powstania wypadku, związane z czynnikami materialnymi (technicznymi), a ogólną organizacją pracy w zakładzie lub organizacją stanowiska pracy oraz związane z pracownikiem" (DzU z 2009 r., nr 14, poz. 80). Przyczyny opisują i wyjaśniają powstanie i przebieg zjawisk. Terminy "przyczyna" i "skutek" wyrażają kolejność występowania zdarzeń oraz określają zachodzącą między nimi relację sprawstwa. w filozoficznym ujęciu przyczyną jakiegoś zdarzenia B jest inne zdarzenie A, które poprzedza zdarzenie B i jest jego warunkiem koniecznym, wystarczającym oraz realnie sprawczym. Warunki konieczności i wystarczalności są spełnione, jeśli zdarzenie B nie wystąpi w przypadku braku A, natomiast wystąpi zawsze po pojawieniu się A. Trzeci warunek jest spełniony, jeżeli a może uruchomić działania fizyczne, względnie psychologiczne, doprowadzające do powstania zdarzenia B.

Przyczynowość zdarzeń wypadkowych

Związek między dwoma zdarzeniami może mieć właściwości przyczynowości prostej lub złożonej. Przyczynowość prostą ilustruje na rycinie zdarzenie B wywołane wpływem tylko jednego zdarzenia A. Prosty związek przyczynowy zazwyczaj występuje między powstaniem urazu a zdarzeniem powodującym uraz, na przykład między upadkiem a złamaniem nogi. Gdy zdarzenie lub zmiana powstały jako skutek połączonego działania kilku czynników sprawczych (na rycinie C, D, i E), to związek między zbiorem działających czynników a wywołaną zmianą względnie zaistniałym zdarzeniem ujmowany jest jako przyczynowość złożona. Związek taki może istnieć między zdarzeniem powodującym uraz a kilkoma jego przyczynami.

Urazy odnoszone w wypadkach indywidualnych są zazwyczaj powodowane działaniem jednego czynnika, natomiast większość związków między pozostałymi elementami składowymi wypadku ma charakter przyczynowości złożonej. Wyjaśnianie wypadków za pomocą przyczynowości złożonej wymaga oszacowania dla każdego z wyróżnionych czynników C, D, E (pokazanych na rycinie) przyczyn, które spowodowały ich obecność w sekwencji zdarzeń wypadkowych.

Prawdopodobieństwo zamiast prawdy

Wypadki są logicznym skutkiem wynikającym ze zdarzeń wcześniejszych. Ich wyjaśnianie wymaga zebrania i usystematyzowania dowodów rzeczowych oraz informacji dostarczonej przez uczestników wypadku i świadków nieuczestniczących bezpośrednio w zdarzeniu wypadkowym. Szczególnie ważne jest zebranie danych umożliwiających ustalenie kolejności zdarzeń w sekwencji wypadkowej w celu ich porównania z oczekiwanym przebiegiem czynności. Porównanie takie pokazuje moment, w którym nastąpiła utrata kontroli nad energią lub postępowaniem. Zebrane dowody - fakty i zeznania - pozwalają wnioskować o przebiegu zdarzenia. Następnym krokiem jest wybór najbardziej prawdopodobnej wersji wydarzenia oraz sformułowanie najbardziej prawdopodobnej jego przyczyny. w trakcie wyjaśniania wypadku należy prześledzić i skonfrontować kilka scenariuszy z posiadanymi faktami, co powinno dostarczyć danych wyznaczających przebieg zdarzenia, odpowiadający wszystkim posiadanym faktom i zeznaniom.

Dochodzenie do przyczyn wypadków jest procesem intelektualnym, wymagającym umiejętności oceniania faktów oraz wyciągania z nich zasadnych wniosków. Wynikiem badania wypadku nie jest odkrycie prawdziwej przyczyny, a tylko określenie przyczyn prawdopodobnych. o tym jak powstał wypadek można wnioskować dopiero po zebraniu faktów i ustaleniu scenariusza zdarzenia.

Dwója z uczenia się na błędach

Wyróżnia się dwie główne grupy przyczyn powodujących wypadki. Pierwsza określa niebezpieczne zdarzenia powodujące urazy, a druga obejmuje wady funkcjonującego systemu bezpieczeństwa, który dopuścił do wystąpienia przyczyn uruchamiających powstanie odchyleń od normalnego przebiegu zadania lub procesu.

Szczególnie ważne jest także zebranie informacji o stosowaniu procedur zabezpieczających, sformułowanych na podstawie wniosków powypadkowych, szacunków ryzyka i instrukcji specjalnych. Wykorzystywanie wcześniejszych zaleceń profilaktycznych pokazuje przebieg uczenia się na błędach, a także jest uznawane za wskaźnik kultury bezpieczeństwa. Wydaje się, że dwie kolejne katastrofy lotnicze są ilustracją kompromitującej słabości naszej profilaktyki, wskazującą na to, że należymy do społeczeństw, które niedostatecznie uczą się na błędach.

W wypadku, jaki wydarzył się 23 stycznia 2008 r. w Mirosławcu, zginęło czterech członków załogi oraz 16 osób z dowództwa Polskich Wojsk Lotniczych. Po wypadku pojawiły się głosy sugerujące konieczność dywersyfikacji ryzyka, na przykład przez wykorzystanie większej liczby mniejszych samolotów lub podróżowanie kilkoma samochodami. Nie wiem, czy wniosek taki został formalnie sformułowany i wdrożony do praktyki projektowania zadań realizowanych przez VIP-ów, natomiast sądzę, że doświadczenie zdobyte w ryzykownym upakowaniu w jednym samolocie całego dowództwa Wojsk Lotniczych na pewno nie zostało wykorzystane przez organizatorów lotu ekipy prezydenckiej do Smoleńska.

Transport lotniczy jest oceniany jako względnie bezpieczny. Nikt jednak, kto wchodzi do samolotu, nie jest w 100% pewny, że lot zakończy się bezpiecznym lądowaniem. Dlatego wydaje się, że przed akceptacją organizowanego przedsięwzięcia należało oszacować ryzyko egzystencjalne oraz ryzyko polityczne, ponoszone przez państwo i całe społeczeństwo wskutek niepewności realizacji zaplanowanego celu. Nie mam pojęcia co mogłoby zadecydować o wyrażeniu zgody na jednoczesny przelot kilkudziesięcioosobowej ekipy osób kierujących państwem - posłów, dowódców wojskowych i VIP-ów - nawet nowym samolotem i z możliwością lądowania na nowoczesnym lotnisku.

Warunki lotu Tu-154 wskazują na możliwość funkcjonowania załogi pod wpływem presji psychologicznej. Identyfikacja presji psychologicznej jest zadaniem trudnym, wymagającym konfrontacji kosztów ponoszonych w związku z redukcją ryzyka z kosztami nieponiesionymi w przypadku osiągnięcia celu w warunkach zwiększonego ryzyka. Wśród uczestników lotu można wyróżnić dwie grupy osób, realizujących sprzeczne cele. Zadaniem pilotów było bezpieczne wylądowanie, które, jak się wydaje, było trudne do zrealizowania na lotnisku w Smoleńsku. Drugą grupę stanowiły osoby, które były zainteresowane punktualnym przybyciem do Katynia. w takiej sytuacji w świadomości pilotów mogła pojawić się wewnętrznie stymulowana presja, stwarzająca poczucie wewnętrznego przymusu do postępowania zgodnego z potrzebami większości. Nie można również wykluczyć, że uczestnicy delegacji wykorzystali autorytet i władzę w forsowaniu ryzykownego planu lądowania w Smoleńsku. Przypadki nacisków psychologicznych są trudne do jednoznacznej kwalifikacji, ponieważ zgodnie z kodeksem pracy wykonawca zadania ma prawo odmówić podjęcia nadmiernego ryzyka. w badaniu wypadków przy pracy często stwierdza się, że przełożeni różnych szczebli wywierają wpływ na postępowanie pracowników, wymuszając odstępstwa od przepisów bhp. Występowanie presji psychologicznej obserwuje się w zadaniach wykonywanych przez autonomiczne zespoły realizujące konfliktowe cele oraz w pracach, w których kompetencje pracowników i przydatność zawodową ocenia się na podstawie szybkości wykonywania zadań i skłonności do podejmowania ryzyka. Są to powszechnie występujące przyczyny wypadków i katastrof, również powszechnie niedostrzegane przez komisje powypadkowe.

W ostatnich latach Polacy ginęli w katastrofach lotniczych, górniczych, autokarowych i budowlanych. Wszystkie katastrofy były przedmiotem badań, na podstawie których formułowano wnioski profilaktyczne. Treść tych wniosków nie stała się barierą skutecznie blokującą występowanie ujawnionych wcześniej przyczyn. Wydaje się także, że warto byłoby pomyśleć o stworzeniu procedury szacowania ryzyka dla potrzeb VIP-ów, opracowaniu instrukcji zarządzania ryzykiem politycznym, a także o stworzeniu systemu wdrażania i upowszechniania zaleceń profilaktycznych formułowanych przez zespoły badające katastrofy i wypadki zbiorowe. Skutki katastrofy Tu-154 pokazały, że ryzyko polityczne istnieje realnie, że niepoddane redukcji może powodować ogromne straty materialne oraz trudne do policzenia szkody w przestrzeni społecznej, duchowej i politycznej.

prof. Ryszard Studenski

Dodaj swój komentarz

Roman: Jeśli ktoś pracuje w zawodzie wysokiego ryzyka, to powinien traktować bhp jak biblię. Zdaje się jednak, że polskich pilotów wojskowych to nie dotyczy. (2010-11-11)

Jędrek: Śledząc statystyki wypadków, transport lotniczy w odniesieniu do liczby pasażerów, którzy stracili życie, jest obecnie najbezpieczniejszym środkiem ,,lokomocji" na świecie. Profesor Studenski słusznie zauważył, że ryzyko polityczne jest zagrożeniem realnym, ale politycy, a i najpewniej służby bhp ich ,,OBSŁUGUJĄCE" - mają tyle (lub chcą mieć) wspólnego z BHP, co obecni uczniowie szkół zawodowych. (2010-11-11)

Maciej Ś.: Jeżeli wypadek miał rozmiary katastrofy albo spowodował zagrożenie dla bezpieczeństwa publicznego, zespół powypadkowy wykorzystuje ustalenia zespołu specjalistów, powołanego przez właściwego ministra, wojewodę lub organ sprawujący nadzór określony w art. 237 14 Kodeksu pracy, do ustalania przyczyn wypadku oraz wyjaśnienia problemów technicznych i technologicznych. - - - - Tak stanowi przepis prawny, ale czy ktoś z niego w takich sytuacjach korzysta??? (2010-11-11)

Dodaj swój komentarz